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索引号111423LL00100/2019-00127
发文字号兴政发〔2019〕8号 发文时间2019-05-08
发文机关 主题词
标题兴县人民政府关于印发兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案的通知
主题分类 发布日期2019-05-08

兴县人民政府关于印发兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案的通知

 时间:2017-08-20       大    中    小     

县人民政府

关于印发兴县建档立卡贫困人口住院报销

“六道防线”保障实施方案的通知

 

(镇)人民政府,县直各有关单位:

现将《兴县建档立卡贫困人口住院报销“六道防线”保障实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

 

                  兴县人民政府

                    2019年4月13日

 

 

兴县建档立卡贫困人口住院报销

“六道防线”保障实施方案

 

为全面贯彻落实中央、省、市健康扶贫工作部署,切实解决农村家庭因病致贫、因病返贫问题,助力我县稳定脱贫,根据县政府《关于印发兴县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案的通知》(兴政发〔2017〕44号)和《兴县健康扶贫专项资金管理办法(试行)》(兴政发〔2018〕19号)文件精神,特制定本方案。

一、保障目标

通过基本医疗保险、大病保险、“136”兜底、补充医疗保险、医疗救助和财政兜底“六道防线”保障,使建档立卡贫困人口省内住院费用实际报销比例不低于90%。

二、保障对象

保障对象为全县农村建档立卡贫困人口(含已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口)。

三、保障内容

(一)基本医保(目录内)防线。按照统一城乡居民基本医保待遇支付标准执行:

医疗机构

三类收费标准(二级乙等及以下)

 

如:乡镇卫生院

二类收费标准

(三级乙等及二级甲等)

一类收费标准(三级甲等)

县级

 

如:兴县人民医院等

省、市级

 

 

如:吕梁市人民医院等

省、市级

 

如:山西省人民医院等

省外

如:北京协和医院等

起付线

100元

400元

500元

1000元

1500元

支付比例

85%

75%

70%

60%

55%

计算方法:

    住院总费用=目录内费用(符合医保规定费用)+目录外费用;

基本医保报销=(目录内费用—起付线)×支付比例。

(二)大病保险(目录内)防线。大病保险起付线5000元(非贫困人口10000元),报销比例80%。

计算方法:

大病保险报销=(目录内费用—基本医保报销—起付线5000元)×80%。

(三)“136”兜底(目录内)防线。基本医保和大病保险报销后,个人目录内自付实行“136”控费机制,即县内医院住院目录内自付费用个人年度负担总额不超过1000元,市级住院不超过3000元,省级住院不超过6000元,超过部分由医保基金兜底报销。

计算方法:

“136”兜底报销=目录内费用—基本医保报销—大病保险报销—目录内控制线(县级1000元、市级3000元、省级6000元)。

(四)补充医保(目录外)防线。医保目录外控制比例内的费用,补充医疗保险报销85%,个人自付15%。医保目录外费用占住院总费用的比例:县域内医疗机构不超过15%,市级医疗机构不超过20%,省级医疗机构不超过30%。超过控制比例的费用由医疗机构承担。

计算方法:

补充保险报销=目录外控制比例内的费用×85%。

(五)医疗救助防线。贫困人口医疗费用在基本医保、大病保险、“136”兜底报销后的目录内自付费用按80%(县外70%)给予救助。

计算方法:

医疗救助=(目录内费用—基本医保报销—大病保险报销—“136”兜底报销)×80%(县外为70%)。

(六)财政兜底保障防线。通过以上五道防线,对贫困人口医疗总费用实际报销比例不达90%的,由县财政兜底保障到90%。

计算方法:

财政兜底=个人单次住院总费用×90%—基本医保报销—大病保险报销—“136”兜底报销—补充医保报销—医疗救助—医院超目录外金额。

四、保障办法

(一)保障对象因病在省内定点医疗机构发生的住院费用,先经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、“136”兜底、补充医疗保险和医疗救助后,实际报销比例不达90%的,由县健康扶贫资金实行兜底结算,使其住院总费用实际报销比例达到90%。

(二)在县内医疗保险定点医院住院的,只需提供患者本人有效身份证件和社保卡进行身份核验,免交住院押金。出院时通过医院“一站式”服务窗口直接结算,患者只需缴纳个人实际自付费用。

(三)在县外省内医保定点医院住院的,入院后先在医保中心登记备案(来人、来电均可),出院后医院直接报销。实际报销比例未达到90%者,带发票、出院证、诊断证明和身份证(户口簿)、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口办理医疗救助和财政兜底。
    (四)因各种原因未能在医院直接报销者,出院后带发票、出院证、诊断证明、汇总清单、病历和身份证(户口簿)、社保卡到县政务大厅医保中心“一站式”服务窗口一次性办理各种报销。

(五)省外住院、意外伤害、分娩定补、急诊急救以及在非定点医疗机构产生的费用不享受此政策。

五、保障要求

(一)加强组织领导。县政府已把健康扶贫工作纳入全县经济和社会发展目标及长远规划。县财政、医保、民政、卫健、扶贫等部门务必把健康扶贫工作列入重要议事日程,主要领导亲自抓,确保每一个环节工作都得到有效落实。
  (二) 深入宣传引导。充分利用广播、电视、互联网等媒体,以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等群众喜闻乐见的途径和形式,使健康扶贫政策家喻户晓、人人皆知。
    (三)规范诊疗行为。协议医疗机构要严把住院指征,严格实行分级诊疗制度,引导患者首选在县域内医疗机构就诊。做到合理检查、合理治疗、合理用药,优先选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的药品、耗材和诊疗技术。

(四)平衡就医报销。将非贫困人口县域内住院报销比例提高5%,使乡镇医院住院报销比例达到90%,县级医院住院报销比例达到80%,所增加资金由县健康扶贫资金负担。

(五)强化监督检查。医保等部门要加大监管力度, 严厉打击欺诈骗保等各类违法违规行为。纪委监委及相关委办局、审计等部门要不定期组织人员对健康扶贫资金的筹集、管理、使用情况进行监督审查,严格查处各类违规违纪行为。

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